社會上普遍存在的一個誤解是煙草制品中的尼古丁會致癌。最近對來自11個國家的15,000名醫(yī)生進行的一項調(diào)查強調(diào)了這一神話及其在全球醫(yī)療從業(yè)人員中的廣泛接受。對尼古丁的誤解可能是阻礙世界擺脫危險形式的吸煙和無煙煙草產(chǎn)品的關(guān)鍵原因。這種誤解的起源可能與南亞和那里銷售的令人討厭的口服煙草產(chǎn)品有關(guān)。

煙草成癮的基礎(chǔ)

為了實現(xiàn)一個沒有危險煙草產(chǎn)品使用的世界，了解尼古丁在煙草成癮中的作用至關(guān)重要。煙草成癮——通俗地說，就是消費者明知對自己和社會有害，仍繼續(xù)消費危險形式煙草的有害習(xí)慣——主要是由尼古丁的精神作用所驅(qū)動的。手到嘴的作用，尼古丁對大腦受體的作用，大腦中獎賞通路的激活，產(chǎn)品使用過程中神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和最終的消耗，對長期使用藥物的預(yù)期，通過進一步消耗(或劑量)尼古丁減輕的渴望和戒斷效應(yīng)，社會和文化線索-所有這些都指向一個復(fù)雜的相互作用。尼古丁是這種上癮的核心。全球每年有超過800萬人死于煙癮，影響到數(shù)百萬失去親人的朋友和家人，世界上還有13億人在努力戒煙。

這是煙，笨蛋……還是只是?

在近五十年的煙草控制中，西方的思想領(lǐng)袖們一直迷戀并慷慨地引用邁克爾·羅素的一句話，“人們?yōu)槟峁哦《鼰?#xff0c;但他們死于焦油”(羅素，英國醫(yī)學(xué)雜志，1976)。就吸煙而言，他是對的。事實上，這一見解為英國和大西洋彼岸的一些煙草控制研究人員提供了啟發(fā)。這反過來又體現(xiàn)在開創(chuàng)性的出版物中，例如2001年美國國家科學(xué)院的“清除煙霧”報告，2007年英國皇家醫(yī)師學(xué)院的“減少尼古丁成癮的危害:幫助無法戒煙的人”和2014年英國皇家醫(yī)師學(xué)院的“無煙尼古丁:減少煙草危害”。

事實上，英國藥品管理局從2010年起批準尼古丁替代療法(NRT)產(chǎn)品的額外減害適應(yīng)癥，建立了世界上第一類獲得許可的煙草減害產(chǎn)品。世界各地減少煙草危害的倡導(dǎo)者和煙草控制愛好者往往忘記了這一點，更不了解英國如何以及為什么在解決煙草相關(guān)危害的過程中到達這個分叉(Patwardhan, Drug Testing and Analysis, 2022)。

將尼古丁從燃燒煙草的有毒輸送系統(tǒng)中分離出來，讓羅素和后來幾代公共衛(wèi)生思想領(lǐng)袖為各種輸送系統(tǒng)中更清潔形式的尼古丁鋪平了道路，從醫(yī)學(xué)許可的尼古丁口香糖、貼片和含片開始，最終以李漢立發(fā)明的電子煙告終。大型煙草跨國公司推出的加熱煙草產(chǎn)品也進入了市場，這些公司熱衷于“無煙”世界，逐步淘汰燃燒煙草，就像汽車上的內(nèi)燃機被電池取代一樣?；蛘吡愣瓤蓸泛桶偈驴蓸?#xff0c;而不是可口可樂和百事可樂。對吧?錯了!這種說法忽視了近3億煙草使用者(主要生活在亞洲和非洲)的口服煙草消費，以及隨之而來的口腔癌和咽喉癌相關(guān)發(fā)病率和死亡率。

無煙煙草的危害：一個集體盲點

一項估計表明，英國近10%的醫(yī)生是印度或巴基斯坦裔，還有相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)生來自非洲和亞洲其他地區(qū)。來自這些大洲的衛(wèi)生保健專業(yè)人員在精神衛(wèi)生機構(gòu)中的比例甚至更高。在南亞和東南亞或非洲的培訓(xùn)不可避免地使醫(yī)生接觸到出現(xiàn)口服煙草危害的患者。

這些國家(或?qū)嶋H上世界上任何其他地方)目前的醫(yī)學(xué)課程在治療吸煙或無煙煙草成癮方面都沒有深入到任何程度的細節(jié)。在醫(yī)學(xué)教育中，很常見的是簡單地指出煙草導(dǎo)致的無數(shù)疾病，并要求實習(xí)醫(yī)生建議病人戒煙。開哪種尼古丁替代療法，為什么，如何為戒煙提供行為咨詢，隨訪和預(yù)防復(fù)發(fā)的必要性，吸煙對特定藥物代謝的影響和療效降低，這些技能和知識在世界任何地方的醫(yī)生、牙醫(yī)或護士的臨床培訓(xùn)的任何階段都沒有傳授。

亞洲和非洲有數(shù)百萬的衛(wèi)生保健專業(yè)人員，歐洲、美洲和中東有數(shù)十萬來自這些大陸的外籍醫(yī)生和護士，他們見過口腔癌患者，這些患者很可能是由口服煙草使用引起的。他們親眼目睹了口服煙草制品的危害。

毫不奇怪，告訴他們可以通過無煙或改用“無煙煙草產(chǎn)品”或提供“更安全”的尼古丁替代品來減少煙草危害，往好了說會被視為假新聞，往壞了說會被視為虛偽和不誠實。即使是獲得許可的NRT也不能幸免于這種誤解，許多臨床醫(yī)生擔(dān)心尼古丁會導(dǎo)致癌癥，長期使用NRT會上癮。這可能導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)腘RT處方時間不夠長，從而使復(fù)發(fā)的可能性更大。

尼古丁誤解：可能的起源故事

大多數(shù)健康專家和非專業(yè)人士都持有一種未經(jīng)處理的錯誤觀念:煙草=尼古丁=癌癥。包括致癌物質(zhì)在內(nèi)的毒物是在大多數(shù)煙草制品的消費過程中產(chǎn)生的:在香煙/雪茄/小雪茄和比迪煙的情況下，來自煙草燃燒產(chǎn)生的煙霧，或在亞洲和非洲口服煙草制品的制造和儲存過程中添加/形成的，例如化學(xué)品、熟鈣、檳榔果特有亞硝胺和煙草特有亞硝胺。

瑞典風(fēng)格的袋裝無煙煙草(鼻煙)是例外。經(jīng)過幾十年不斷發(fā)展的制造標準和創(chuàng)新，瑞典式鼻煙中的致癌物如tsna和其他有毒物質(zhì)的濃度已經(jīng)被設(shè)計到最低?！叭鸬浣?jīng)驗”對人口水平的影響，使瑞典能夠過渡到一個無煙國家，成為歐盟男性肺癌發(fā)病率最低的國家，這是減少煙草危害倡導(dǎo)者的寵兒。然而，在倡導(dǎo)鼻煙(因此是無煙煙草)減少危害時，往往沒有提到南亞和非洲無煙煙草制品的使用和危害情況。這只會增加公共衛(wèi)生界對煙草業(yè)和減少煙草危害倡導(dǎo)者的不信任。

由于沒有專門的課程來區(qū)分尼古丁的精神活性特性和導(dǎo)致依賴的潛力與在吸煙或大多數(shù)無煙煙草產(chǎn)品中形成或存在的有毒物質(zhì)，醫(yī)療保健專業(yè)人員可能很容易將煙草產(chǎn)品的危害與尼古丁混為一談。

此外，他們治療南亞和非洲病人的經(jīng)驗使他們不自覺地這樣做是合乎邏輯的。已經(jīng)有一些懶惰的類比與其他廣泛流行的成癮折磨世界:例如，酒精。然而，其中的細微差別被忽略了，與尼古丁不同，乙醇是一種精神活性成分，同時也是一種傷害肝臟和腦細胞的化學(xué)物質(zhì)。

普通媒體更增加了混亂。在全球范圍內(nèi)，控制煙草的口號和運動已經(jīng)持續(xù)了幾十年，最常見的是使用簡單的單句話來反對尼古丁。對于那些想讓世界擺脫尼古丁的間接危害的人來說，沒有必要也沒有地方采取細微差別。對于一些人來說，這樣做甚至是合理的，以實現(xiàn)他們的烏托邦式的無煙草社會(不要與沒有煙草危害的社會混淆，這是一個有價值的目標)。

當(dāng)人們認識到，對于13億危險的吸煙和無煙煙草產(chǎn)品使用者來說，尼古丁這種在流行的反煙草敘述中受到詆毀的化學(xué)物質(zhì)是一種關(guān)鍵的解決方案時，問題就出現(xiàn)了。例如，世界衛(wèi)生組織將NRT列入治療煙草依賴的標準基本藥物清單。

尼古丁：孤兒藥

世界上80%的危險煙草制品使用者，即近9億人，生活在低收入和中等收入國家。他們中的大多數(shù)人無法獲得負擔(dān)得起的、有吸引力的、更安全的尼古丁替代產(chǎn)品，包括NRT。這些國家的大多數(shù)衛(wèi)生保健專業(yè)人員錯誤地認為煙草制品中的尼古丁會致癌。在這些國家，戒煙治療要么無法獲得，要么由沒有接受過尼古丁替代和行為干預(yù)藝術(shù)和科學(xué)培訓(xùn)的衛(wèi)生保健專業(yè)人員提供。

長期以來，制藥公司和煙草公司一直回避擁有尼古丁，制藥公司可能擔(dān)心銷售這種具有全球危害的精神活性物質(zhì)的光學(xué)效應(yīng)，盡管這是由于目前銷售尼古丁的骯臟輸送系統(tǒng)。煙草公司關(guān)心自己的品牌和產(chǎn)品，可能優(yōu)先考慮品牌建設(shè)，而不是更廣泛的產(chǎn)品不可知的尼古丁市場條件。其結(jié)果是，許多缺乏英國煙草控制界或美國食品和藥物管理局(Food and Drug Administration，簡稱fda)那樣的成熟程度、學(xué)術(shù)嚴謹性和經(jīng)驗的國家，發(fā)現(xiàn)自己接受了傳統(tǒng)的減少煙草危害的言論。

隧道盡頭的光明?

在沒有充分理清煙草和尼古丁教育之間的關(guān)系的情況下，匆忙在全球推出新的尼古丁產(chǎn)品，只會導(dǎo)致更多的下意識反應(yīng)和禁令。這將減緩任何使世界無煙的雄心，或者更確切地說，沒有危險的煙草產(chǎn)品。通過教育和實踐實現(xiàn)對尼古丁的認知可能是急需的游戲規(guī)則改變者。理論上，包括中低收入國家在內(nèi)的大多數(shù)國家都將NRT列入其國家基本藥物清單。

這并不一定轉(zhuǎn)化為戒煙的實際可用性和可負擔(dān)性。任何真正致力于減少煙草危害的人都應(yīng)該認識到，要讓新一代的醫(yī)療保健學(xué)生和未來的從業(yè)人員對尼古丁有信心，首先需要打下很多基礎(chǔ)——從NRT開始。應(yīng)通過管理良好的衛(wèi)生保健企業(yè)和伙伴關(guān)系，在減少煙草危害原則的基礎(chǔ)上，在中低收入國家教授、實踐和體驗戒煙。

消費者、衛(wèi)生保健從業(yè)人員和政府首先需要看到使用傳統(tǒng)非尼古丁替代療法在戒煙方面取得的成功，但也要認識到需要有更廣泛的更安全的尼古丁替代品選擇，以使目前的13億煙草使用者戒斷煙癮。只有這樣，條件才會成熟，公司才能負責(zé)任地向這些市場的成年煙草使用者推銷他們的尼古丁創(chuàng)新產(chǎn)品。