目前80%的高風險煙草制品使用者生活在“全球南方”，即低收入和中等收入國家（LMIC）的地緣政治俱樂部，不僅包括斐濟等南半球國家，還包括中國、印度、俄羅斯和不丹等在地理上穩(wěn)固地位于北半球的國家，以及橫跨這兩個領(lǐng)域的國家， 比如烏干達。

一個沒有吸煙和無煙形式的危險煙草制品的世界，如香煙、bidis、gutkha、mishri、zarda 和 toombak 可以防止本世紀 10 億人過早死亡。這有可能減少國家內(nèi)部和國家之間的社會、經(jīng)濟和健康不平等，從而實現(xiàn)許多聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標，并向世界衛(wèi)生組織“人人享有健康”的雄心邁進。煙草制品制造商以及提供戒煙產(chǎn)品和服務(wù)的企業(yè)是否在這方面發(fā)揮作用？

Sudhanshu Patwardhan是一名醫(yī)生、尼古丁專家和健康科技企業(yè)家。彼得·沃斯特（Pieter Vorster）是Idwala Research的董事總經(jīng)理，該公司是一家旨在加速全球煙草轉(zhuǎn)型和減少危害的咨詢公司。兩者都植根于全球南方，其動機是減少煙草危害的目標，如全球北方所見。下面，他們在自由對話中討論了與全球健康公平相關(guān)的挑戰(zhàn)和機遇，交替扮演采訪者、受訪者、專家和魔鬼代言人的角色。

背景

2023 年 6 月，在華沙舉行的全球尼古丁論壇上，Sudhanshu Patwardhan 召集并主持了一場由代表不同利益攸關(guān)方群體（煙草控制、行業(yè)和管理咨詢）的國際專家參加的研討會。本次會議的題目是“煙草業(yè)轉(zhuǎn)型——它真的觸及了中低收入國家嗎？小組和觀眾，包括彼得·沃斯特（Pieter Vorster），在公共衛(wèi)生、消費者權(quán)益保護、監(jiān)管事務(wù)、尼古丁供應(yīng)鏈和資本市場方面帶來了深厚而廣泛的專業(yè)知識。隨著本屆會議一周年的臨近，現(xiàn)在應(yīng)該討論自會議以來發(fā)生的事態(tài)發(fā)展，以及今后需要做些什么來實現(xiàn)一個沒有高風險煙草制品的世界。

Pieter Vorster：Sud，讓我們先總結(jié)一下這次會議，然后再討論自那以后發(fā)生的事情和接下來會發(fā)生什么。因此，在研討會上，您提到了生態(tài)系統(tǒng)中一系列利益相關(guān)者的角色：監(jiān)管機構(gòu)、行業(yè)、消費者和醫(yī)療保健專業(yè)人員，僅舉幾例。全球南方有哪些監(jiān)管挑戰(zhàn)對戒煙和預(yù)防開始吸煙產(chǎn)生重大影響？

Sudhanshu Patwardhan：Pieter、有煙和無煙形式的高風險煙草制品是全球非傳染性疾病（NCD）的主要原因，在全球南方也越來越多。然而，在煙草控制方面，全球南方存在嚴重的監(jiān)管能力差距。這些國家中的大多數(shù)仍在制定與當?shù)叵嚓P(guān)的制度和政策，以最好地滿足其人民對更健康、更幸福和更長壽的需求。所有這些國家都在經(jīng)歷流行病學的戲劇性轉(zhuǎn)變——非傳染性疾病超過傳染病，成為疾病和死亡的主要原因。這些國家大多是世界衛(wèi)生組織《煙草控制框架公約》的簽署國，但《煙草控制框架公約》條款的實施仍然非常有選擇性。例如，最強調(diào)的是稅收（一種減少需求和增加國庫收入的行之有效的工具）、廣告限制以及提高公眾意識和防止啟動的運動。盡管這產(chǎn)生了影響，但進展緩慢。盡管《煙草控制框架公約》第1（d）條明確規(guī)定了減少危害原則是煙草控制的一個組成部分，但世界衛(wèi)生組織在很大程度上忽視了這一原則，因為其煙草政策指南傾向于對更安全的尼古丁替代品采取禁止主義方法，并且全球南方的許多國家正在采用這一原則，這些國家希望世界衛(wèi)生組織在衛(wèi)生政策方面發(fā)揮領(lǐng)導作用。

Vorster：請解釋一下這也是一個監(jiān)管問題。

Patwardhan：這是在我們的研討會上提出的。煙草業(yè)正在以驚人的速度向“低風險產(chǎn)品”進行創(chuàng)新，趕上行業(yè)外的產(chǎn)品創(chuàng)新（例如電子煙）或推出他們通過多年研發(fā)開發(fā)的產(chǎn)品（例如尼古丁袋和加熱但未燃燒的煙草產(chǎn)品）。他們推出這些產(chǎn)品的能力受到全球許多國家/地區(qū)當?shù)亟畹淖璧K。如果監(jiān)管足夠嚴格，并且只向當前的煙草使用者銷售，這些產(chǎn)品有可能大大減少與煙草有關(guān)的危害。來自英國、日本和瑞典的證據(jù)就是一個很好的例子。

在一個相互關(guān)聯(lián)的問題上，全球南方幾乎沒有建立任何戒煙能力。那里的大多數(shù)制藥行業(yè)或健康技術(shù)企業(yè)家同樣對戒煙創(chuàng)新和巨大的公共衛(wèi)生機會不感興趣。他們沒有認識到服務(wù)于“金字塔底部”的財務(wù)紅利。因此，實際上，全球南方有近10億人（目前的煙草使用者）在戒煙的嘗試中獨自掙扎，而且大多數(shù)人都失敗了。

因此，在煙草控制中“減少需求”的一個重要方面，即能夠獲得有吸引力的尼古丁替代產(chǎn)品，這些產(chǎn)品可以使當前的成年煙草使用者能夠并維持戒煙，因此在南半球的大多數(shù)國家都無法獲得。

沃斯特：因此，許多國家對更新的“更安全”尼古丁替代品的禁令正在造成一種奇怪的情況：從法律上講，高風險的煙草形式仍然隨處可見，而低風險產(chǎn)品則沒有？人們會認為，支持減少煙草危害原則的科學是普遍的。如果英國政策制定者清楚地理解了這一點，并載入了美國食品和藥物管理局的“改良風險煙草制品”授權(quán)，為什么它不被全球南方接受？

Patwardhan：重要的是要記住，健全的政策制定和法規(guī)不能簡單地從全球北方復(fù)制粘貼。是的，全球的良好做法是可以調(diào)整的，但當?shù)乜茖W是無可替代的，以確保相關(guān)性和可持續(xù)性。本地研究能力不僅有助于建立科學證據(jù)基礎(chǔ)，還有助于社會客觀地解釋它。目前，全球南方大部分地區(qū)都缺少這一點。一個明顯的例子是我最近參加了在愛丁堡舉行的尼古丁和煙草研究協(xié)會兩年一度的全球會議。據(jù)我估計，在1000多名與會代表中，只有不到5%的與會者在南半球從事戒煙和減少危害的工作。這些會議主要在歐洲和美國舉行，這一事實也表明了資金和研究方面的系統(tǒng)性偏見，所有這些都偏向于富裕的西方國家。即使是傳統(tǒng)的戒煙療法，在全球南方也很難研究和獲得。

Vorster：你是說尼古丁替代療法產(chǎn)品（NRT）嗎？

Patwardhan：是的，這是一個很好的例子。NRT被列入世界衛(wèi)生組織用于治療煙草依賴的示范基本藥物清單。它們還進入了成員國的國家基本藥物清單。但實際情況卻大不相同，而且相當令人沮喪。在南半球大部分地區(qū)，關(guān)于使用NRT治療煙草依賴的當?shù)匮芯繑?shù)據(jù)很少或根本沒有。NRT口香糖、貼片和錠劑比它們在戒煙嘗試期間要更換的煙草產(chǎn)品貴得多。它們要么在有限的銷售點提供，要么根本沒有，醫(yī)療保健從業(yè)者沒有能力建議患者使用這些產(chǎn)品。

Vorster：您經(jīng)常談?wù)撫t(yī)療保健專業(yè)人員對尼古丁的誤解，您在2013年領(lǐng)導了關(guān)于該主題的第一項已發(fā)表的研究。最近，無煙世界基金會資助的SERMO對來自11個國家的15,000多名醫(yī)生進行的研究也表明，在接受采訪的人中，超過70%的人（錯誤地）認為煙草制品中的尼古丁會導致癌癥。這對戒煙有什么影響？

Patwardhan：根據(jù)多年來與全球眾多一線臨床醫(yī)生互動的個人經(jīng)驗，我可以看到尼古丁的誤解如何影響他們對煙草使用者的建議。煙熏煙草和大多數(shù)無煙煙草制品是有害的，因為有多種化學物質(zhì)，包括致癌物質(zhì)，這些化學物質(zhì)要么在燃燒過程中產(chǎn)生，要么在制造過程中添加。尼古丁不是致癌物;然而，它肯定是煙草制品中引起依賴的化學物質(zhì)！對尼古丁與癌癥的誤解可能是臨床醫(yī)生猶豫不決的原因，他們不愿意在足夠長的時間內(nèi)推薦適當?shù)腘RT治療，以及行為咨詢。對尼古丁的渴望和戒斷癥狀可能持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。如果足夠長的時間不支持足夠劑量的清潔尼古丁（例如NRT）的戒煙嘗試，很可能導致戒煙嘗試失敗或復(fù)發(fā)。英國等國家在煙草控制方面擁有強大的監(jiān)管專業(yè)知識和尼古丁科學方面的專業(yè)知識，因此已經(jīng)接受了NRT的煙草危害減少適應(yīng)癥，即認為吸煙者在必要時服用NRT更安全，可以完全戒煙并防止復(fù)發(fā)。

沃斯特：你明確了監(jiān)管機構(gòu)在戒煙中的作用。這個行業(yè)呢？

Patwardhan：這個行業(yè)不是鐵板一塊。這不僅僅是我們在這里談?wù)摰臒煵輼I(yè)。尼古丁供應(yīng)鏈從未如此令人興奮！世界上很大一部分醫(yī)藥級尼古丁來自印度從煙草中提取尼古丁的公司。其中許多公司還滿足電子煙和尼古丁袋對尼古丁日益增長的需求。然后是按照制藥標準制造的合成尼古丁，也準備破壞供應(yīng)鏈，并可能釋放數(shù)千公頃的耕地來解決糧食安全問題。一些大型跨國煙草公司已經(jīng)投資了獲得醫(yī)療許可的NRT，例如BAT和Philip Morris International，模糊了煙草和NRT公司之間的界限，有可能擴大現(xiàn)有煙草使用者戒煙嘗試的選擇。然而，鑒于煙草業(yè)的歷史，煙草業(yè)在醫(yī)療保健專業(yè)人員中進行戒煙培訓的任何努力都會受到懷疑，并可能引起公共衛(wèi)生人員的反應(yīng)。為了公共衛(wèi)生的利益，獨立組織在這方面發(fā)揮帶頭作用的作用和未滿足的需求。煙草公司可以更好地集中資源在全球南方開展與當?shù)叵嚓P(guān)的戒煙和減少危害研究。這可能會更好地為主要利益相關(guān)者的監(jiān)管和減少傷害原則的理解提供信息。

現(xiàn)在，這就是我要問你問題的地方！鑒于您在煙草業(yè)轉(zhuǎn)型過程中的深厚專業(yè)知識，您如何看待煙草公司在全球南方背景下的創(chuàng)新和推出？

沃斯特：盡管已經(jīng)進行了有價值的嘗試來衡量整體行業(yè)轉(zhuǎn)型，特別是煙草轉(zhuǎn)型指數(shù)，但尚未進行獨立研究來跟蹤全球南方的轉(zhuǎn)型進展。

話雖如此，這里出現(xiàn)了令人鼓舞的趨勢，盡管是新生的。在低風險煙草制品（RRP）推出的早期，跨國煙草公司專注于美國、日本、韓國和歐洲等國家。最近，像BAT這樣的公司在肯尼亞、巴基斯坦和南非推出了尼古丁袋，在菲律賓、巴基斯坦和南非推出了PMI。此外，PMI在相當多的全球南方市場銷售加熱煙草產(chǎn)品，包括印度尼西亞的部分城市，而BAT在電子煙產(chǎn)品方面有很大的地理足跡。

除了在這些國家中很大一部分國家禁止銷售RRP的監(jiān)管措施外，減少危害的最重要障礙之一是這些產(chǎn)品相對于卷煙的成本，這是卷煙價格和消費稅低以及RRP生產(chǎn)成本相對較高的結(jié)果。例如，每罐120巴基斯坦盧比（0.43美元），BAT和PMI在巴基斯坦銷售尼古丁袋以與低端卷煙價格競爭，低于目前每罐約0.50至0.60美元的生產(chǎn)成本。RRP要想在全球南方取得有意義的進展，就必須大幅降低成本，并大幅減少當?shù)厮行问降母唢L險煙草制品的價格差異。在此背景下，BAT（其次是PMI）選擇在巴基斯坦引入尼古丁袋具有重要意義，巴基斯坦是世界上無煙煙草使用發(fā)生率第二高的國家。

Patwardhan：大型國有煙草公司從何而來？

沃斯特：除了上市的跨國煙草公司之外，轉(zhuǎn)型情況明顯不同?？杀氖?#xff0c;這里也是世界上大多數(shù)有害煙草制品消費者的居住地。

在國家壟斷企業(yè)控制煙草業(yè)的情況下，存在著明顯的利益沖突可能性，但這些潛在沖突遠遠超出了煙草公司通過煙草制品稅收獲得的國有制。對于嚴重依賴煙草稅收的國家來說，世界衛(wèi)生組織對尼古丁消費品的禁止主義立場有助于證明禁止風險較低的煙草和尼古丁形式是合理的。

在中國，政府從煙草稅中獲得的煙草稅約占政府最終消費支出的10%，此外還從其擁有中國煙草總公司（CNTC）中獲得可觀的收入。2022 年，蓬勃發(fā)展的中國獨立電子煙行業(yè)被納入國家煙草專賣局的管轄范圍，導致其因重大監(jiān)管限制而瀕臨崩潰，這也許并不奇怪。

印尼是僅次于中國的世界第二大卷煙市場，雖然煙草業(yè)是私有的，但政府從煙草稅中獲得的政府最終消費支出的13%左右。建議零售價在印度尼西亞并未被禁止，但由于平均卷煙價格約為每包1.50美元，因此它們沒有競爭力，可能只會吸引高端消費者。

Patwardhan：從表面上看，全球南方的煙草使用者面臨困難：對更安全的尼古丁產(chǎn)品的下意識監(jiān)管，本地煙草公司與跨國煙草公司的地盤之爭，醫(yī)療保健專業(yè)人員對尼古丁的誤解，以及缺乏當?shù)卦跓煵菘刂坪蜏p少危害方面的科學研究。在煙草控制和減少危害方面開展高質(zhì)量、獨立的研究，可以進行同行評審，并用于為監(jiān)管和臨床決策提供信息，可以改善這種情況。

Vorster：此外，盡管煙草轉(zhuǎn)型指數(shù)等舉措評估了煙草行業(yè)的整體轉(zhuǎn)變，但在專注于監(jiān)測全球南方轉(zhuǎn)型進展的獨立研究中仍然存在相當大的差距。

Patwardhan：同意。迫切需要行業(yè)轉(zhuǎn)型，不僅在產(chǎn)品方面，而且在組織對全球南方的公共衛(wèi)生、研究和社會責任的態(tài)度方面。我很清楚，該行業(yè)必須將公共衛(wèi)生成果與商業(yè)利益放在首位。在我們的小組討論中提到，公司與社區(qū)透明地接觸以營造有利于減少傷害的環(huán)境是多么重要。這包括對當?shù)厣鐓^(qū)進行投資，按照全球標準開展地方研究，負責任地支持教育活動，準確告知成年消費者煙草消費的風險以及當?shù)乜捎玫慕錈熝C輔助工具。

結(jié)論

消除煙草制品的危害是一項崇高的社會、公共衛(wèi)生、經(jīng)濟和政治目標。它也需要成為一個全球目標。在監(jiān)管良好的環(huán)境中，只有較富裕的“全球北方”國家的成年煙草消費者才能獲得和負擔得起更安全的尼古丁戒煙替代品的快速創(chuàng)新步伐，這有可能加劇已經(jīng)強加給全球南方當前煙草使用者的不平等。這些行業(yè)——不僅是煙草，還有制藥以及新的顛覆性數(shù)字和健康科技公司，通過在南半球進行創(chuàng)新，可以在商業(yè)上獲得很多好處。目前有近10億成年煙草消費者在等待！